专业版医疗纠纷处理协议书

时间:2023-01-25 19:21:57 作者:青豆合同网 字数:1474字

专业版医疗纠纷处理协议书

甲方:______________(医院)

乙方:______________(患方)

患者基本情况:____________

姓名:______性别:______年龄:______住址:______

住院号:______________

患者于________年________月________日在甲方住院,诊断为:

(1)____________;

(2)____________;

(3)____________。

住院______天,患者治疗结果:______(死亡、伤残、好转、痊愈)。

乙方认为______是甲方造成的。

甲方认为______________________。

经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。

三、赔偿款给付时间:______________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于________年________月________日从医院运出自行处理。

六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付_______元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。

甲方:______________ 乙方:______________

见证律师(或公证):______________

________年________月________日

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