甲方：______________(医院)
乙方：______________(患方)
患者基本情况：____________
姓名：______性别：______年龄：______住址：______
住院号：______________
患者于________年________月________日在甲方住院，诊断为：
(1)____________；
(2)____________；
(3)____________。
住院______天，患者治疗结果：______(死亡、伤残、好转、痊愈)。
乙方认为______是甲方造成的。
甲方认为______________________。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。
三、赔偿款给付时间：______________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。
五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于________年________月________日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付_______元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。
甲方：______________ 乙方：______________
见证律师(或公证)：______________
________年________月________日
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