调解协议书范本一
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：____________
申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂操作工。
被申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂经营者。
纠纷简要情况：____________
____年____月____日晚7时左右，________在____厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计____万余元。________拒绝为其支付医疗费用。________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1）由________承担所有的医疗费用；
2）________一次性补偿________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计________元；
3）________与________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
1）本协议签定之时，由________一次性支付给申请人________现金_______元。
2）在________年____月____日前，由________为________付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人：________（签名或盖章）
调解员：________（签名）
____年____月____日（人民调解委员会印）
调解协议书范本二
申请人姓名________性别____出生年______月______日________民族________职业____住址___________身份证号码____________联系方式________________
被申请人________性别____出生年______月______日________民族________职业____住址___________身份证号码____________联系方式________________
被申请人姓名________性别____出生年______月______日________民族________职业____住址___________身份证号码____________联系方式________________
纠纷的主要事实和争议事项：申请人____的________位于________________，与被申请人________的__________________________相邻。
被申请人________影响申请人的________________，造成了申请人的____________________。历
史上，____________________________，现申请人____要求被申请人________________________。
本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：
1、被申请人____于本协议签订后的____日内________________________________。
2、被申请人____赔偿给申请人经济损失人民币________元。于________________付清。
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向XX县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。
本协议一式____份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。
申请人（签名）__________被申请人（签名）___________
_____年____月____日_____年____月____日
调解员（签名）_________记录人（签名）________
人民调解委员会（盖章）
____年____月____日
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