授权方：_____________________
地址：_____________________
法定代表人：_____________________
被授权方：_____________________
营业执照号：_____________________
一、授权依据
本授权委托书依据上述双方于________年________ 月________ 日共同签署并已生效的《________ 》(填写合同编号、名称)出具。
二、授权范围
(一)授权的地域范围
本《授权委托书》只适用于 省 市范围内办理授权事项之用，超越授权地域范围使用本《授权委托书》均属无效使用，不对授权方产生任何法律效力，一切后果由被授权方自行承担。
(二)授权的事项范围
授权方兹授权被授权方在授权地域范围内从事如下事项：____________
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
4、________________________________
5、________________________________
(详细按照授权依据上的授权事项进行填写)
在上述授权事项范围内，被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的，其法律后果方由授权方承担，否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的方式行事的，产生的一切后果概由被授权方自行承担。
三、授权期限
1、本授权委托书的有效期为__年，自 至 止。
2、授权方在授权期限内合法提前撤销授权的，授权亦自行终止，本《授权委托书》失效。
3、授权期限到期，本《授权委托书》失效。
授权期限到期或授权被授权方提前撤销后，被授权方仍以授权方名义行事的，对授权方不产生任何法律效力，一切后果由被授权单位自行承担。
四、其他
1、本《授权委托书》自授权期限开始之日起生效。
2、本《授权委托书》一式二份，双方各持一份，均具有同等法律效力。
3、本《授权委托书》未尽事宜，按双方签署的《 ________》(就是填写授权依据)执行。
4、本《授权委托书》不得擅自转借、涂改或复印，否则无效。
5、本《授权委托书》失效后，被授权方需将《授权委托书》退回授权方。
授权方：_____________________ (盖章)
________年________ 月 ________日
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