甲方：__________乡镇(街道)人民政府(以下简称甲方)
乙方：__________敬老院(以下简称乙方)
丙方：__________院民(以下简称丙方)
丁方：_________村(居)民委员会(以下简称丁方）根据国务院《农村五保供养工作条例》和重庆市人民政府关于贯彻《农村五保供养工作条例》的实施意见的规定，为切实做好五保供养工作，维护五保供养、托养对象合法权益，经甲、乙、丙、丁方协商，就丙方入住乙方事宜，订立如下协议：
一、甲方的权利和义务
1、将五保供养工作列入重要议事日程定期研究，加强敬老院建设，增添必要的设施设备，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服务工作，确保集中供养五保对象入住安全；
2、按照农村五保供养政策的相关规定，建立五保、托养对象集中供养专帐，按时将五保供养金、管理服务经费划拨敬老院，定期与不定期地检查敬老院帐目；
3、建立五保、托养老人集中供养的管理运行机制，与丁方建立五保供养、托养联系制度；
4、处理敬老院管理、建设中的有关问题；
5、按照规定配备敬老院管理服务人员。
二、乙方的权利和义务
1、为入住敬老院院民提供相应的生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障丙方生活环境舒适、洁净；
2、建立完善的管理规章和服务流程，为入住者提供相应服务。积极发展院办经济，不断提高供养人员的生活水平；
3、对入住者实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的，经乙方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作秩序或其他供养对象正常生活的，乙方有权终止协议，并通知丁方接回原居住地供养；
4、不接收精神病、传染性疾病患者入院。
5、入住院民在入住期间患重大疾病，应及时通知丁方。有义务根据新型农村合作医疗和城乡医疗救助政策，协助丁方为丙方办理相关手续。
6、下列款项、物品由乙方按规定统一管理使用。
①上级下拨的五保供养金；
②社会各界人士、社会组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项；
③院民接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。
7、为保证院民有购买日用品的能力，丙方每月的养老保险金归自己支配，乙方不再向丙方发放零花钱。
8、乙方根据丙方入住时的身体状况建立健康档案。
三、丙方的权利和义务
1、提交入住乙方的书面申请和一周内经区县级以上医院的体检表，签订入住协议。享有乙方提供的所有服务的权利，有参与敬老院民主管理的权利，并有出院的自由；
2、所在村组的耕地、经济林、宅基地等归所在村民小组集体所有；
3、遵守院内各项管理制度，外出必须向管理人员请、销假。遵守纪律，服从管理，积极参加敬老院组织的义务劳动；
4、讲文明礼貌，不打人骂人，不说粗话脏话，自觉遵守公共道德。讲团结互助，自觉遵守作息时间，不得影响他人生活。讲究清洁卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物，不乱倒污水，不随地大小便，共同维护居住环境；
5、维护集体荣誉，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。爱护集体财产，不得损坏公共财物；
6、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交敬老院工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负；
7、未经乙方同意，不得擅自在房间内安装其它设备或改变电源线路，不得擅自生火煮饭和取暖；
8、在院生活时，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活动造成的任何意外事故或伤亡，乙方概不负责，一切后果自负。患突发性疾病应服从乙方安排，生前有权决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。
9、在外欠款自行承担。
10、去逝后决定由处理后事。
四、丁X的权利和义务
1、有探视丙方的权利和义务。同意作为丙方供养期间的担保人；
2、丙方去逝后，必须实行火化。一旦接到乙方通知后，应及时安排人员根据入住者去逝后要求处理安葬等事宜。逾时不到者，由此所造成开销、责任均由丁方全部承担。若亲属要求乙方为其举办丧事，其费用由亲属承担。
3、对不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后应及时接回原居住地供养；
4、丙方去逝后，如有现金或银行存款，应用于丧葬费用，剩余部分，则归敬老院所有；
5、协助做好入住五保对象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户生活。
6、同意丙方去逝后由安葬，并承担相应费用。
四、本协议一式四份，甲、乙、丙、丁方方各执一份，享有同等的法律效力。
五、本协议经甲、乙、丙、丁方方自签定之日起生效。
甲方：_________乡镇(街道)人民政府(盖章)
__________年_________月______日
乙方：__________敬老院(盖章)
________年_________月______日
丙方：__________院民签字(捺印)
_________年_________月______日
丁方：__________村(居)委会(盖章)
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