原告:_________________地址:_________________电话:_________________
委托代理人:_________________电话:_________________
被告:_________________地址:_________________电话:_________________
离婚(民事)诉讼请求:
事实和理由:
此致
___________人民法院
申诉人:_____________
__________年_____月_____日
附:_________________
本诉状副本______份。
其它证明文件_____份。
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