甲方（医疗机构）：
乙方（患方）：
甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
第1条 患者基本情况
姓名：。
住址：。
身份证号：。
电话：___________。
目前伤情：。
治疗情况：。
第2条 赔偿方案
2.1 甲方一次性支付乙方人民币（大写）（￥元），该费用包括但不限于医疗费、后续治疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用、赔偿、补偿。
2.2 付款时间为本协议签订之日起日内。
2.3 乙方指定收款账号：。
开户行：。
户名：。
第3条 确认
3.1 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为（包括甲方在治疗过程中可能的失误），对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。
3.2 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
3.3 乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
3.4 无论乙方日后身体、病情发生任何变化或恶化，均不影响本协议的履行。
第4条 违约责任
4.1 如乙方违反本协议约定，再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
4.2 上述协议经双方签字或盖章后生效。
签署时间： 年______月______日
甲方（盖章）：_______
法定代表人或授权代表（签字）：
乙方（签字）：
乙方家属签字确认
本人确认上述协议真实有效，是乙方的真实意思表示。
家属签字：
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