甲方（委托方、意定被监护人）：
身份证号：____________
联系方式：____________
乙方（受托方、意定监护人）：
丙方（意定监护监督人）：
根据《中华人民共和国民法典》及《中华人民共和国老年人权益保障法》等相关法律的规定，甲方拟委托乙方担任自己将来丧失或部分丧失民事行为能力时的监护人、选任丙方担任监护监督人，并按照财产管理不相容原则，分配乙、丙的职责。甲、乙、丙三方按照诚实信用原则，为最大限度维护甲方权益，经协商一致，立此合同，以资共同遵循履行：
1.乙方接受甲方的委托，在甲方将来丧失或部分丧失民事行为能力时担任甲方的监护人，行使监护职责、履行监护事务。具体包括人身监护、日常消费、财产收入、死后事务、财产继承及债务处理等事务。
（1）人身监护方面：①照顾甲方的生活起居，助餐、助浴，保证甲方身体及衣物的清洁；②代理参加护理合同、家政合同、福利机构入住合同的缔结、变更和解除及费用的支付；③代理甲方缔结医疗服务合同、签署术前同意书、特殊治疗、特殊检查同意书；④代理甲方对其入住的养老机构的服务质量进行监督及提出改进建议等；⑤作为民事代理人，代理甲方参加诉讼、仲裁；⑥安排就医、疗养等事宜；⑦保管甲方的身份证、印鉴、社保卡老年证等证件;⑧其他关于人身监护方面的事项。
（2）财产管理方面：①代理甲方对退休金、租金、股权收益的收取；②代理甲方对存款、基金、股票的收取；③代理甲方对房租、公共费用、住院医疗费用、入住养老机构费用的支付；④代理甲方支付生活费、日用品的花销；⑤代理甲方缔结保险合同以及保险金的受领和管理；⑥代理甲方处理小额债权债务事项，处理大额债权债务需会商丙方且取得丙方书面同意；⑦其他涉及财产监护管理的事项。
对以上财产管理，实行收支两条线，禁止坐支，将上述应归属于甲方的收入打入由丙方管理的甲方的账户，按实际需要向丙方申领。
在出现了危及甲方生命、生活的情形（如甲方重病，急需资金入院救治）时，且穷尽其他解决途径仍无法解决时，乙方经会商丙方且取得丙方书面同意的前提下，可代理甲方对不动产、车辆、收藏字画及其他重要财产的管理和处分，且处分收入的款项须打入由丙方保管的甲方账户内。
（3）死后事务和财产继承事务：①火化遗体办理殡葬仪式并支付费用；②开具死亡证明、火化证明；③办理销户；④领取丧葬补助费和死亡抚恤金；⑤办理商业保险的赔偿事宜；⑥乙方将其管理的甲方的财产移交给甲方的继承人或遗嘱执行人（有遗嘱且有遗嘱执行人）；⑦协助继承人清理监护期间形成的债权债务等事宜。
2.甲方选任丙方担任监护监督人，负责保管甲方的财产并监督乙方的监护行为。
（1）财产保管方面：①对甲方不动产、车辆、收藏字画及其他重要财产的保管；②对甲方存款、存折、银行卡、工资卡、基金、股票等金融财产进行保管；③对甲方房屋产权证书、股权证书、车船产权证等重大书面权利凭证的保管；④管理甲方日常收入账户，督促乙方维护甲方的利益并将相关收益转至甲方日常收入账户；⑤按乙方报告的甲方日常消费向乙方支付，重大消费情况经核实后向乙方支付；⑥记录好乙方经手开支的甲方消费账务，做到账实相符。
（2）监护监督方面：①在乙方侵占甲方财产或乙方重大过失行为致甲方财产损失时，代表甲方向法院起诉等方式向乙方追偿；②其他涉及财产监护管理的事项；③在乙方不积极履行职责时向乙方进行警示，经多次警示无效时，代表甲方向法院起诉恢复法定监护。
1.支付报酬：乙方的意定监护报酬为每月元人民币（大写），丙方的监督报酬为每月元人民币（大写）。
2.支付时间：监护开始后的每月日。
3.支付方式：丙方每月按照约定时间将双方的报酬一并从甲方的账户中转账给乙方，乙方再将丙方的监督报酬转给丙方，并将转账凭证记账保存。
1.有获得报酬的权利。
2.乙方履行其监护职责时，应当在法律允许的范围内行使监护权，并且要尊重甲方的意愿，同时还要照顾其身心状态及生活状况，保护甲方的生命和健康安全，维护其人格利益。
3.为了及时履行监护义务，自本合同签订之日起，乙方须每周与甲方电话联系一次，两周见一次面，确保及时、准确地了解甲方的身体状态。
4.积极、负责地为履行本合同约定的监护职责，依法切实保护甲方的人身、财产权益。
5.乙方处理合同约定的监护事务时必须制作工作日志，详细记录处理事务的经过、日常开销费用及支出用途等，并保存票据，方便时及时通报丙方。
6.乙方每季度末须向丙方提交本季度的工作日志及相关资料（包括金钱出纳账、存款明细、发票、转账凭证、存折等的复印件），重大支出及时提交。
7.乙方应当亲自处理本合同约定的监护事务。经商请丙方同意，乙方可以转委托，转委托一事一商。转委托经同意的，乙方要对第三人的选任及其对第三人的指示承担责任。转委托未经同意的，乙方应当对转委托的第三人的行为承担责任，但在紧急情况下乙方为了维护甲方的利益需要转委托的除外。
所谓的“紧急情况”，是指由于急病、通讯联络中断等特殊原因，甲方自己不能办理监护事项，又不能与丙方及时取得联系，如不及时转托他人办理，会给甲方的利益造成损失或者扩大损失。
8.为了筹措护理、住院费用，并取得丙方同意的情形下处分甲方的不动产时，在交付或拆毁前，要对房屋内进行清查，整理甲方的财物。
9.在处理涉及甲方人身重大医疗决定、处理放弃继承、放弃较大数额的债权等事务时，有向丙方报告征得其书面同意的义务。
10.将甲方的各项财产收入及时转入由丙方保存的甲方的指定账户。
1.监督乙方的代理、管理行为，有查验乙方定期提交的记载事务处理状况的工作日志及相关资料的权利和义务。
2.有权随时要求乙方向自己报告监护事务处理状况及财务收支状况。
3.丙方可以随时查阅乙方在监护过程中制作的监护记录、财产处置记录、日常开支单据等，调查甲方的财产状况。
4.对涉及甲方重要人身利益及财产利益的重大事项，享有批准权。这些事项包括但不限于：处分不动产、车辆、收藏字画、对继承权益的拒绝或放弃、重大疾病的治疗措施的选择、数额较大的债权的放弃、为甲方选择住所等。
5.在“紧急情况”下，在乙方的代理权限范围内，亲自作必要的处分。此处的“紧急情况”，是指乙方因客观原因（如生病、不在现场等）无法执行监护事务，不迅速采取措施就会给甲方带来损害的状况。
6.在乙方有对甲方人身、财产权益等重大侵权行为，或者乙方不依约履行监护职责，不宜继续担任甲方的监护人时，有权依法要求乙方赔偿其对甲方造成的损失，并有权要求终止监护协议。
7.按月将甲方日常生活所需开支打入乙方账户、重大开支按乙方提供的信息并经核实后打入相关的医院、养老机构等甲方实际消费的单位账户。
在甲方事实上丧失或部分丧失民事行为能力时起，本合同生效，乙方即根据本合同行使监护职责，丙方同时开始行使监督职责。
此处的“丧失或部分丧失民事行为能力”，是指甲的身体机能衰退，记忆能力和判断能力下降，事理辨识能力不足。
1.意定监护合同生效前，合同解除的情形：
（1）甲方在见证人的见证下随时可以解除合同。
（2）乙方死亡。
2.意定监护合同生效后，出现下列情形之一，合同解除或终止：
（1）因乙方年老、疾病或迁居外地等原因，无法继续履行意定监护事务的。
（2）乙方因与甲方或其亲属间发生矛盾，不适合继续执行意定监护事务的。
（3）因乙方不履行监护职责，或滥用职权侵占甲方的财产、私自挪用甲方财产，侵害甲方的合法权益的。
（4）甲方死亡后，乙方已按照合同约定处理完毕死后事务及财产继承事务的。
（5）作为意定监护人的乙方死亡或丧失民事行为能力的。
（6）甲方恢复民事行为能力的。
因上述第（1）、（2）种情形导致合同解除时，乙方应为甲方申请法定监护。乙方出现第(3)项情形时，丙方应向法院申请解除意定监护合同。因第(5)种情形引起的合同终止时，丙方须通知甲方的亲属或直接为甲方申请法定监护。
1.乙方不履行监护职责或履行职责不当，侵害甲方合法权益，给甲方造成财产损害的，乙方应承担赔偿责任。
2.由于乙方消极怠慢疏于管理，甲方给第三人造成损害的，乙方应当承担相应的民事责任，如果能够证明自己确实无过错的，可以免责。
1.本合同未尽事宜，在合同生效之前，甲、乙、丙三方可以协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
2.本合同一式三份，甲乙丙各执一份。
签署时间：__年______月______日
甲方（签名）：
乙方（签名）：
丙方（签名）：
见证人（签名）：
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