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┃附加险投保单号码
│no：
┃
┠──────────┼────┨保险合同
┃附加险保险单号码
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公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检 □免体检
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┃第一部分
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┃1．主险名称：
主险基础保险金额：
元（￥
）
┃主险保险单号码：_____
主险责任起止时间：
┃2．被保险人姓名：___ 身份证号码：________□□□□□□□□□□性别：
出生日期：__年______月______日┃
┃年龄：
民族：__________ 未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
┃电话号码（宅）：
（办）：
邮编：□□□□□□□
┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
┃3．投保人姓名：____ 身份证号码：________
□□□性别：
出生日期：__年______月______日
┃电话号码（宅）：____________ （办）：
与被保险人关系：
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┃4．受益人姓名 │性别 │身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编
│联系电话┃
│
│人关系 │
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┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
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┃5．附加险名称
│保险金额│交费方式│保险费┃
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┃（1）意外伤害保险特约
□
┃（2）附加意外伤害医疗保险特约
①意外伤害医疗保险金
②意外伤害医疗津贴
┃（3）附加豁免保险费特约
┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约
┃（5）
┃（6）
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┃6．保险费合计人民币（大写）：
￥（
┃7．付款方式：现金□
支票□
自动转帐□
自行交纳□
┃8．特别约定
┃第二部分
告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。
投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人” ┃
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