保单号:______________
投保人:__________
地址:_________________________
电话:______________
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险:____________
船名
船号
种类
用途
制造
______年份
总吨位
或马力
载重
吨
保险
金额
费率
保险费
承运货物责
任险保险费
原值
净值
估价
船行范围:____________
船行证书编号:____________
投保人签章:____________
______年______月______日
代理单位盖单
总保险金额:人民币
保险费总数:人民币
保险期限:个月自__年______月______日零时起至__年______月______日二十四时止
分
项
保
险
金
额
船壳及附属设备:____________
备 注:____________
机器设备及附件:____________
舵、桅、锚、橹子船:____________
其他附属船具:____________
注意:本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前,不发生保险效力。
审核:____________ 经办:_______________
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