兹拟向某某保险公司投保人身保险，内容如下：____________
投保单编号：____________
保险种类
投保人情况：姓名
身份证号码
与被保险人关系
地址
邮编
电话
被保险人情况：姓名
______年龄
性别
保险年期保险份数受益人
领取日期
领取年龄
领取方式
领取金额
保险期限自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止
基本保险金额
附加保险金额
意外伤残保额
意外身故保额
疾病伤残保额
疾病身故保额
满期保险金额
生存给付金
费率附加险别
保额
费率
附加险别
保险费
保险本金
缴费形式一次性缴费□年缴□半年缴□季缴□月缴□
其他：付款方式币种开户银行帐号
特别约定：____________
被保险人健康状况：1.目前尚在病假中□有□无2.因病休或因病减轻劳动量□有□无3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤□有□无4.有无严重病史□有□无5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等□有□无投保人是否健康□是□否
投保声明：1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。
2)本投保单方格内填
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