甲方：____________________
乙方：____________________
甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：____________
一、甲方患有__________，自愿到乙方医院医治。
二、乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在______月_____日付清。
三、甲方的权利和义务
1．甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。
2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，在双方约定的时间内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。
3．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事______年。
四、乙方的权利和义务
1．乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。
2．乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起________个月内不复发或者无上述疾病阳性，如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。
五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。
六、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。
甲方：________________（签字）
乙方：________________（签字）
日期：_______年_____月______日
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