甲方：_______________ （医疗机构）
乙方：_________________ （患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：__________
年龄：__________
性别：__________
籍贯：__________
住 址：
身份证号：________
住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费：__________元；
2、误工费：__________元；
3、住院伙食补助费：______元；
4、陪护费：__________元；
5、残疾生活补助费：______元；
6、残疾用具费：________元；
7、丧葬费：__________元；
8、被抚养人生活费：______元；
9、交通费：__________元；
10、住宿费：_________元；
11、精神损害抚慰金：_____元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：____________元（不超过2人）
合计：__________
五、 赔偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：___________
乙方：___________
代理人：_________
代理人：
日期：___________
见证人：
注：具体条款根据不同情况可以增减
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