甲方：____________
乙方：____________(配偶)，身份证号：____________
____________________(子女)，身份证号：____________
_____年_____月_____日晚，__________与甲方在吃饭后突发疾病(心脏病心肌梗死)，后经抢救无效意外死亡，为妥善处理__________的善后事宜，甲方本着人道主义精神，自愿就__________意外死亡作出补偿。现甲、乙双方在互谅互让的基础上，就补偿事宜达成如下协议：
一、甲方一次性支付乙方意外死亡补偿金(含死亡补偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、丧葬费等费用)共计人民币__________元整(￥：________________元)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方补偿款之日起，甲、乙双方同意终结__________的意外死亡纷争，乙方及其近亲属自愿放弃__________死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
三、乙方及其近亲属不得再就__________意外死亡事宜向甲方提出任何形式的赔偿或补偿要求，不得再对本事件有任何异议。
四、甲方于__________年_____月_____日之前支付乙方全部补偿金，支付方式为现金支付/银行转账，乙方须开具收款收条。
五、乙方自行负责补偿款项在__________供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、乙方保证在签署并协议时，确认其为__________的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
七、乙方在收到甲方支付的全部款项后，不得就此事宜再向甲方提出任何异议，否则除返还甲方支付的本金外，另需向甲方承担违约金__________元整(￥：____________)。
八、本协议一式十份，甲方执八份，乙方执两份，自双方签字后生效，具有同等法律效力。
甲方(签字)：____________ 乙方(签字)：____________
见证人：_________________
签订日期：________________
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