原告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________
民族：_____________职务：_____________工作单位：______________
住址：________________电话：_____________
被告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________
诉讼请求__________________
_________________
事实与理由_________________
证据和证据来源、证人姓名和住址
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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