遗赠人：________________
抚养人：________________
签订日期：_________年_________月_________日
因年老，身体衰弱。无子女，家中无人照料。经双方邀约，愿意签订遗赠抚养
协议，并请证明人 ，双方承诺履行以下协议：
一、 愿将自己的，全部赠给。在去世后即受领上述全部财产。
二、 保证继续悉心照顾 ，让老人安度晚年。至去世之前供给
其衣食住行、医疗等全部费用，并保证 的生活水平保持全村平均水平以
上。 的饮食起居的一切照顾由 承担。 去世后由
负责送终安葬。
三、 本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份， 、 各执一份，证明人 保存一份。
遗赠人：________________ ( 签字盖章 )
抚养人：________________ ( 签字盖章 )
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