甲方(遗赠人、被抚养人)：_______________性别：_______________出生日期：_______________住址：_______________身份证号：_______________
乙方(受赠人、抚养人)：_______________性别：_______________出生日期：_______________住址：_______________身份证号：_______________
甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担抚养甲方义务；乙方愿意承担抚养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠抚养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：
第一条 甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠与给乙方：____________
(1)房产：_______________
(2)机动车：_______________
(3)存款：_______________
(4)其他财产：_______________
第二条 乙方抚养义务的约定乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等抚养义务，抚养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。
具体为：_______________
饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。
生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费__________元。
医疗安排：甲方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费__________元。其他安排。
第三条 遗赠财产所有权的转移乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
第四条 遗赠财产的保管、管理和维护责任甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回；甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。
第五条 丧葬事务办理及费用承担甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。
第六条 遗赠抚养协议的执行甲乙双方一致同意指定村民委员会(居民委员会)负责监督本协议书的履行。
第七条 本协议的解除双方协商一致可以解除本协议；一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。如果乙方在甲方生前未经其同意处置(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。
第八条 违约责任甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费；乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
第九条 本协议自签订之日成立，自公证之日起生效。
第十条 本协议一式三份，具有同等法律效力；甲乙双方各执一份，市公证处办事处留存一份。
第十一条 本协议其他未尽事宜，由双方协商解决。
甲方(签字)：_______________
乙方(签字)：_______________
签订日期：_______________
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