时间：_______年_______月_______日_______时
地点：______________律师事务所
接待律师：_________________，记录律师：_________________，记录人：_________________
被接待人：_________________，性别：_______，民族_______，出生日期：_______年_______月_______日，职业：______________
住址：_________________
联系电话：_________________
身份证号：_________________
被接待人因纠纷一事，特向__________律师事务所进行咨询，根据有关法律规定，经本所律师接待(出示证件)，接待律师就有关事项制作本笔录。
询问内容：
接待律师：我们是__________律师事务所律师，您有什么事情需要我们提供法律服务，请将有关情况详细介绍下好吗?
被接待人：好的。事情是这样的
接待律师：你是本案的一方当事人吗?(若不是问清楚是与本案当事人是什么关系)
被接待人：_________________
接待律师：______________案件的进展情况(现在的审级等，有无与案件相关的诉讼文书、法律文书及证据情况)
接待律师：你应该保证向我们反映的情况是完全真实的，否则，您将承担由此造成的不利后果。您清楚吧?
被接待人：清楚。
接待律师：_________________
接待律师：根据你所陈述的情况，我们可以为你提供法律服务。在接受委托之前，我们要向你告知如下法律服务风险和法律服务要求：
1、律师不承担办案风险，律师不能承诺办案结果，也无法承诺办结案件的具体期限;
2、律师只能依法维护你的合法权益，不能为你弄虚作假和提供伪证;
3、律师只能依法提供法律服务，不负责向办案人员请客送礼和行贿;
4、你本人应当积极举证，需要律师为你调查取证的，你应全力配合律师调查取证;
5、如果你隐瞒重要事实或委托的事项违法或者利用律师提供的服务从事违法活动，律师有权拒绝辩护或代理。以上告知事项，你都听清楚了吗?
被接待人：清楚了。
接待律师：我们按照规定并根据你的案情收取律师费(见委托代理合同)，对此，你是否还存在异议?
被接待人：没有异议。
以上纪录内容(我已详细阅读或仔细听了律师的宣读)，记录的内容均我口述，并且准确无误。如有不实，我愿承担一切法律责任。同时，对律师的告知内容我已全面了解、清楚。
被询问人(签名/盖章并捺指印)：_________________
_______年_______月_______日
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