一、老人_____________随_____________生活，负责照顾衣、食、住、行和医病等事宜。
二、自_____________年_____________月_____________日起，子女共同负担_____________的生活费用。_____________家中生活困难，每月负担_____________元，_____________生活较富裕；每月负担_____________元，_____________经济状况一般，每月负担_____________元：_________________因负担照顾_____________生活，免于负担。各人应在每月初将应负担之款分别交给或寄给_____________，用来安排_____________生活。
三、现有座落在_____________省_____________市_____________路_____________号宅院_____________座，有住房_____________间，铺面_____________向，连院落共_____________平方米，房地产权所有证_____________号(由_____________保管)。分配如下：_________________
北房_____________间归_____________所有；东房_____________间和_____________间厨房归_____________所有；西房_____________间和_____________间贮藏室归_____________所有；临街_____________间铺面归_____________所有。北屋可自住__，可出租，但不能出售。非出售不可时，应尽量出售给其他协议人。
四、家中现有电视机_____________台、家具_____________套及生活用品归_____________所有。_____________百年后，作价给其他协议人，所得款项用作丧葬之用，不足部分由子女按第二条规定的负担比例负担。
以上协议，各协议人均属自愿，保证遵照执行。
本协议书自签订之日起生效。一次打印_____________份。协议人各执_____________份，报街道居委会和_____________市房地产管理局各_____________份，_____________律师事务所律师_____________份。
协议人(签字)：_________________关系人(签字)：_________________
_____________年__________月__________日_____________年__________月__________日
见证人(签字)：_________________
_____________年__________月__________日
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