一、甲方(遗赠人姓名、住址等)、乙方(受赠人姓名、住址等)情况。
二、甲乙双方经平等协商，就遗赠事宜达成如下协议：_________________
l.甲方所有的__________(写明遗赠财产的基本项目及其情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为__________。(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
2.乙方应于每月10日前给付甲方生活费__________元，医疗补助费__________元(可约定其他费用)。
3.乙方应在甲方去世后3个月内，办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝接受遗赠，其遗产可按法定继承处理。
4.甲方应负责对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
5.乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续二个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
6.本协议自__________年_____月_____日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：_________________(签字、盖章)
乙方：_________________(签字、盖章)
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