赠与人(父)___简称甲方，
受赠人(三女)___简称乙方，
兹因甲方产育有四女，长女__已成人于妇，次女__幼亡，三女__长成待婚，四女__尚幼以外，并无产生男儿，故曾收养__为养子，但不守家教放浪无度自早脱离家庭而不知去向已不能为靠，考虑老后待养将乙方招夫配婿而依靠其抚养起见，甲方愿将所有财产中提出一部分不动产土地及房屋附负担抚养义务赠与乙方，兹将双方订立应遵守条件列记于下：
第一条甲方愿将其所有后列标示不动产土地及房屋赠与乙方，而乙方亦愿依约受赠。
第二条本件赠与不动产土地及房屋于契约成立同时，甲方将其所有权及地上物一并移交于乙方为己有(特有财产)而掌管使用收益是实。
第三条本件赠与成立后甲方应备齐有关文件会同乙方，向当地政府机关申请办理本件赠与土地及房屋产权移转登记手续，倘登记手续上需要甲方出立字据或盖章时，甲方须即无条件应付，不得刁难或请求任何费用，关于本件赠与及登记所需诸费悉由甲方负担支理。
第四条自本件赠与成立日起，乙方应负抚养其祖母及父母等义务，关于妹妹的出嫁费用，乙方亦应尽量赠助。
第五条乙方受赠后，如有违背前条的定抚养义务时，甲方得撤销赠与，而乙方应将赠与土地交还甲方收回决无异议。
第六条乙方在第四条抚养义务未完全履行前，非经甲方同意不得将受赠不动产土地及房屋为之处分，或设定期典权抵押等他项权利，抑或为任何债权的担保，又应自任耕作不得出租等行为确约。
第七条本件赠与土地与土地及房屋，甲方确认为自己所有，与他人毫无交加或来历不明情况，嗣后如有第三人出现异议，或发生故障时，甲方自应即予抵御与理清一切障碍不得有使乙方蒙受损害。
第八条甲方保证本件赠与标的物，并无设定他项权利的瑕疵在前为碍，倘有是情甲方应自为理清，否则应赔偿因之乙方所受的损害。
第九条甲方确认本件赠与不动产土地及房屋，在赠与前并无积欠税金，倘有是情甲方应负责缴清。
第十条甲方对本赠与将来开始继承时，加入所有财产中计算。
赠与不动产标示
土地部分(略)
房屋部分(略)
本契约一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。
赠与人(甲方)：____________
住址：____________
身份证统一号码：______
受赠人(乙方)：____________
____年_月_日
附负担赠与合同样本(二)
赠与者___(以下简称甲方)、受赠者___(以下简称乙方)双方缔结如下赠与契约：
第一条甲方将后记的不动产依以下各条约定赠与对方。
第二条甲方会同乙方于____年_月_日进行后记的不动产移转登记及转让手续。
第三条前条的转让系以现有状况下交付乙方。
而自签约日始至____年_月_日止，乙方得继承为后记不动产建筑物的出租人。
甲方须将前述房屋租赁契约书交付予乙方。
第四条乙方受赠后记的不动产后，应负抚养甲方夫妻之责。
但，乙方应自后记不动产租赁所得租金_元于每月前交付与甲方。
但，当甲方夫妻之一生病时，或乙方生子时，双方可重新酌商前述的约定。
第五条乙方如有下列情形之一时，甲方可撤销本契约：
(1)无法履行前述的抚养义务时。
(2)对甲方犯下重大罪行。
第六条乙方若因前条任一事由遭致撤销契约时，不得将后记的不动产转让，并应立即将之归还甲方。
第七条根据第二条所述后记不动产于办理移转登记或交付日之前损坏时，则撤销后记不动产建筑物的赠与，而仅赠与土地。
乙方可不支付第四条但书中的抚养费。
不动产标示：
(1)土地：
坐落于_市_街_号
面积：__亩
(2)建筑物
木造房屋二层
面积：一楼__亩
二楼__亩
上列建筑物正租赁中。
立契约人
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