致__________分行：
一、抵押物（附详细抵押物清单及抵押人所有权证明）
1．抵押物名称：______________________
2．规格：____________________________
3．数量：____________________________
4．帐面价格：________________________
5．存放地点：________________________
6．_____险种及金额：__________________
二、抵押人即借款人声明与保证
1．本抵押书第一款所列用作贷款抵押物系抵押人合法拥有和实际存在的。
2．所提供的抵押物没有向任何第三方抵押或转让过，今后在本抵押书有效期内，也不会向任何第三方抵押或转让。在本抵押书有效期内，抵押人保证抵押物的安全、完整无缺，并同意随时接受你行的监督检查。抵押物如有短缺，抵押人将立即负责补足。
三、抵押物的处理
在发生下列事件一项或数项时，你行有权依照规定程序及方式处理抵押物，以所得款优先偿还你行在本抵押项下的贷款本息及费用。
1．抵押人在本抵押书中所作的声明和保证不真实或不履行。
2．抵押人不能按本抵押项下的贷款合同规定，如期偿还贷款本金、利息及费用。
3．抵押人有其他违反本抵押项下贷款合同规定或本抵押书规定事项。
对你行根据本抵押书及本抵押项下贷款合同规定处理抵押物，以清偿贷款本金、利息及费用，抵押人无条件放弃抗辩权。
四、有效期
1．本抵押书自抵押人有效签章后生效。
2．本抵押书将持续有效，直至本抵押项下贷款本息及费用全部清偿后自动失效。
抵押人（即借款人）公章：____
授权人：____________________
法定地址：__________________
_________年______月_______日
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