甲方(债权人)：_______________
乙方(债务人)：_______________
丙方(代收方)：_______________
因____年_____月_____日乙方欠甲方人民币_____元，乙方于____年_____月_____日给甲方偿还元，尚欠余款_____元。
甲、乙、丙三方经平等自愿协商，就余款偿还事宜达成如下协议：
一、乙方尚欠甲方人民币_____元，于____年_____月_____日前付清。
二、乙方偿还欠款时，将欠款交给丙方代收，再由丙方将相应款项交给甲方。
三、本协议自甲、乙、丙三方签字后生效。
四、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各持有一份，每份均具有同等法律效力。
甲方：_______________
乙方：_______________
丙方：_______________
____年_____月_____日
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