终止合同协议书退款收条

时间:2023-04-04 10:30:01 作者:青豆合同网 字数:1890字

终止合同协议书退款收条

甲方:______________医院

乙方(患方):_________________

患者基本情况:_________________

姓名:_________________性别:_________________年龄:_________________住址:_________________

住院号:_________________

调解人:_____________律师事务所律师:_____________

患者于___ 年 ___ 月 ___ 日在甲方住院,诊断为:_________________⑴⑵。住院天,患者治疗结果:_________________。

乙方认为是甲方造成的。

甲方认为。

经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

1、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

2、甲方自愿退还乙方所有医疗费用,并赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等,共计

元。

3、赔偿款给付时间:

4、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

5、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_____元。

6、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。

甲方:_________________乙方:_________________

调解人:_____________律师事务所律师:_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

不论是口腔方面的医疗事故,或是其他方面的医疗纠纷,都适用上文提供的口腔医疗纠纷退款协议书。遇到相关纠纷,如果确定是院方确实存在过错,导致患者的生命等安全受损,那就必然涉及赔偿,如果能够私下达成调解,也应签订规范的医疗纠纷协议书,避免后续的问题。医疗纠纷的相关知识就为大家介绍到这里。