医患纠纷申请书

患方当事人姓名：性别：__年龄：民族：职业：电话：____________住址：申请调解的纠纷事实：____________

申请调解的争议要点及理由：____________

特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：____________

申请日期：________年____月____日