申请人：__________________________(系被申请人__________母亲)，性别__________，__________年_____月_____日生，__________族，_________人，住_________________，联系电话_________________________。
被申请人：___________________________，性别__________，__________年_____月_____日生，__________族，_________人，住________________，身份证号码______________________，现于_________________医院住院治疗。
请求事项：_________________认定__________为无民事行为能力人，并指定__________为其监护人。
事实与理由：_________________被申请人__________于____________年精神病发，当年__________月被送往___________省第二人民医院住院治疗，出院后靠持续服药以控制病情。____________年__________月__________日，被申请人__________与某甲登记结婚，同年_____月精神病复发，被送往_______________医院治疗。治疗期间，某甲不仅不支付医疗费用，还污蔑__________装病，强行中断治疗，从医院接回家后，经常对__________打骂，唆使其抽烟，不让按时服药，导__________病情进一步恶化，病情加重。申请人作为__________的母亲，实在心痛不已，只好再次将其送往________________医院住院治疗。
综上，由于被申请人_______________精神病病情加重，生活不能自理，不能正确表达自己的意志，其丈夫____________婚后不尽扶养与照顾义务。为了能保护其合法权益，保护其人身安全，特申请人民法院认定赵__________为为无民事行为能力人，并指定申请人_______________为其监护人，代理其参加各项民事活动及照料其日常生活。
此致
_____________区人民法院
附：_________________医院诊断资料
申请人：_________________
__________年_____月_____日
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