上诉人：_________________姓名__________，性别__________，出生年______月__________，民族__________，工作单位__________，职业__________，住址_____________，联系电话_____________。
被上诉人：_________________姓名__________，性别__________，出生年______月__________，民族__________，工作单位__________，职业__________，住址_____________，联系电话_____________。
上诉人因___________一案，不服__________人民法院_____年_月_日(_____)民初字第_号民事判决(裁定)书，现提出上诉。
上诉请求：
1、___________________
2、___________________
事实和理由：
1.__________________
2.___________________
此致
_______________法院
上诉人：______________
______年______月______日
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