申请人：____________（基本情况）
案由：____________
请求事项：____________
证据保全事实和理由：____________
申请人诉XX案，现需要将与本案相关的XX、XX、XX证据予以固定和保全，但由于申请人无法取得上述证据，因此，特向贵院提出证据保全之申请。请依法保全。（简单介绍案情的情况）
此致XX人民法院
申请人：____________
______年______月______日
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