______人民法院：____________
委托人：______，性别：______，民族：______，身份证号码：______，工作单位：______，住址：______。
受委托人：______，职务：______，工作单位：______，电话：______，邮政编码：______。
受委托人：______，职务：______，工作单位：______，电话：______。
现委托上列受托人在我与纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为：
1.代为代为一审诉讼、代为调解。
2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求；进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书)。
3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。
委托人：____________
________年____月____日
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