原告:___________________________,男,汉族,_______年____月____日出生,住____________________,身份证号码:___________________________,手机:_________________
被告:__________________________,男,汉族,_______年____月____日出生,住____________________,身份证号码:___________________________
诉讼请求:_________________
1、
2、
3、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由:_________________
此致
______人民法院
具状人:______________
_______年____月____日
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