申请人：_________________，男，汉族，生于__________年__________月__________日，住__________市__________区__________号，联系电话：______________。
被申请人：_________________，男，汉族，生于__________年__________月__________日，住__________县__________。
被申请人：______________保险股份有限公司河南分公司__________中心支公司。
法定代表人：_________________，任公司经理。住址：_________________市__________路__________号。
申请事项：
一、请求对申请人交通事故造成的伤残等级进行鉴定；
二、请求对申请人的后续治疗费用进行鉴定。
事实与理由：____________
申请人与被申请人交通事故人身损害赔偿纠纷一案，已由贵院受理，为了确定赔偿标准及后续治疗费用，特提出鉴定申请，望法院批准为盼。
此致
_____________人民法院
申请人：________________
二0__________年__________月__________日
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