申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，________________(写明工作单位和职务或者职业)，住________________联系方式：________________
法定代理人/指定代理人：______________
委托诉讼代理人：______________
(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：____________
申请你院调查收集________________(写明证据名称)。
事实和理由：____________
你院(_____________)号_________________(写明当事人和案由)一案，_________________(写明申请人因客观原因不能自行收集，申请法院调查收集证据的理由。)
此致
_____________人民法院
申请人(签名或者公章)_________________
_____________年__________月__________日
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