政府行政复议申请范文

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。

被申请人：________，地址：________，法定代表人姓名：________，职务：________。

申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。

事实及理由：____________

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人:(签名或盖章)

______年______月______日

附:1。申请书副本__________份；

2。*据__________份。