申请人：______(姓名)、______(性别)、_________(有效身份证件号码)、______(民族)、_________(职业或工作单位和职务)_________(住址)、_________(联系电话)(法人或者其他组织填写名称、地址、法定代表人的姓名、职务)
被申请人：_______________(作出具体行政行为的行政机关名称)_____________(住所地)
法定代表人：________(姓名)，_________(职务)
申请事项：____________
申请人因不服被申请人_____年_____月_____日作出的________(具体行政行为名称)，向________(受理机关)提出复议申请，要求__________________________________________________(明确写明申请复议的要求、目的)
事实和理由：____________
_____________________________________________________(应当写明全部案件事实，提出复议申请的理由以及列举出有关证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址)
此致
____________(受理复议申请的行政机关)
申请人：____________
______年______月______日
附：1、申请书副本_____份
2、证据_____份
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