医师资格证书遗失补办申请书

________省卫生厅：____________

兹有姓名：张正选；性别：男；出生日期：____________XXXXXX；身份证号码：____________XXXXXXXX；执业机构：徐州民政医院。由于保管不善，不慎将个人医师资格证书遗失（发证日期：____________XXXXXX；医师资格级别：XXXX；专业：XXX；医师资格类别：XXX；医师资格证书码：XXXXX）现特向贵处申请遗失补办医师资格证书壹本。

望予以批准！

申请人：____________

申请日期：_________

________年____月____日