国家赔偿申请书实用版范文

赔偿请求人：______________，___________族，现住_______________，电话：______________。

赔偿义务机关：______________法定代表人：_________________职务_______________

请求事项：____________

_______________________________________________________________

事实根据和理由：____________

_______________________________________________________________

此致

_______________行政机关

赔偿请求人：______________

______年_____月_____日