原告:______________
被告:______________
案由:______________
诉讼请求:_____________
事实与理由:_________________
证据和证据来源,证人姓名和住址:_________________
此致
________________人民法院
起诉人:_________________
______年______月______日
附:_________________本诉状副本_____份
再找个样本给你。
原告:_________________赵甲,男,出生,汉族,于__________公司任职会计,住址:_________________小区__________栋_____单元_______________号房,电话:_________________13________________。
委托代理人:______________,系__________律师事务所律师。
被告:_________________钱乙,男,1壮族,于_______________工厂办公室主任,住址:_________________路__________号__________单元_______________房,电话:_____________。
诉讼请求:_________________
一、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、误工费、交通费、营养费共计26127.4元。
二、本案所有诉讼费用由被告承担。
事实和理由:_________________
原告赵甲在__________路的人行横道上经过时,忽然有一辆车牌号为“桂A.O_____________”的__________牌轿车从__________路口冲出。赵甲躲避不及,被撞翻在地,造成手骨骨折,并因此住院治疗14天,花去医疗费用共22090元(见证据3、4、5、6)、交通费437.4元(见证据7),并需营养费2000元(见证据8),而期间误工费1600元(见证据9、10)。上述各项合计26127.4元。
后经__________公安分局交巡警支队认定,被告对上述事故承担全部责任,原告无责任(见证据1)。但经交警多次调解,双方仍不能达成一致意见,交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。
因此,原告为维护自身合法权益,依法向法院提起诉讼,恳请法院支持原告的诉讼请求。
_______________人民法院
原告人:_________________赵甲(盖章)
代理人:_________________
附件:_________________
1、本诉状副本2份。
2、证据10份,共23页。
3、原告的身份证复印件。
4、被告的信息资料。
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