行政诉讼书

原告人：_____________________、男，_______________岁，汉族，_______________省_______________市人，工人，住_______________市_______________区_______________路______号。

被告人：____________市公安局。地址：____________市_______________区_______________路_______________号。

请求事项：原告人不服_______________市公安局于______年______月______日裁决拘留15天及对伤者_______________赔偿医疗费。请求依法审理。

事实和理由：_____________________________。

此致

_________________区人民法院

具状人：________________

__________年______月______日

附：1.本状副本______份；

2.证物______件；

3.书证______件。