申请人：_________________，男，汉族，现年______岁，____________人，住____________，农民。
申请人：_________________，女，汉族，现年______岁，____________人，住____________，农民。
被申请人：_________________，男，汉族，现年______岁，____________人，住____________，农民。因犯___________服刑。
申请事项：____________
请求___________予以保外就医。
事实与理由：
一、________犯罪基本情况：_________________
二、家庭基本情况：_________________
三、________生病情况：
综上所述，鉴于________情况和本人病情，特向________申请，望根据法律的规定，给予批准对被申请人予以保外就医为谢。
此致
敬礼！
申请人
_____年_____月_____日
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