制定日期：______年____月____日
上市公司股权_____计划股票期权行权申请书
一、基本情况
证券简称：?证券代码：____________
期权简称：?期权代码：____________
本次期权行权数额（万份）：?本次期权行权涉及人员数量：____________
期权可行权期数/本次为第几次行权：分____期行权，本次为第____次行权
本次行权股份上市日期：___
本次行权所产生新增股份数量（万股）：____________
本次行权所产生新增股份的性质：
二、申报材料（核实是否齐全）
1、上市公司股票期权行权申请书；
2、本次股票期权行的董事会决议；
3、国资委批文（适用国有股东的上市公司）；
4、_____董事、监事会、薪酬委员会对_____对象名单的书面核实意见；
5、上市公司股票期权行权法律意见书；
6、会计师出具的关于本次股本变更的验资报告；
7、募集资金专户存储的说明及承诺；
8、_____财务顾问意见（如有）；
9、深交所要求的其他文件。
三、上市公司声明
本公司股权_____计划已经中国_____核准并经公司股东大会审议通过，各_____对象已缴款完毕，并完成募集资金的验资。现特向贵所申请行权股份数量共计___________万股，请按附表明细数据确认公司_____对象的行权股份数量。
本公司保证所提供的股权_____计划行权申请材料真实、准确、完整、合法，因所提供申请材料有误产生的一切法律责任由我公司承担。
________________股份有限公司
_______年___月___日
上市公司股票股权_____计划股票期权行权确认通知书
三、公司部监管人员审核意见：
经办人：__________?复核人：
四、公司管理部审核意见：
五、_________公司存管部意见：
六、备注：
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