申请人:_________________住所:_________________电话:_________________法定代表人:_________________委托代理人:_________________被申请人:_________________住所:_________________电话:_________________法定代表人:_________________请求事项:___________________事实与理由:___________________证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)此致成都仲裁委员会申请人:_________________(盖章或签名)_____年_____月_____日
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