_____________法院：____________
你院(_____________)__________号协助冻结通知书收悉。_______________(证件种类__________、号码：_______________)在我处的__________账户存款应冻结__________元，已冻结__________元，未冻结__________元，原因为__________。
_____________年__________月__________日(公章)
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