申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________
住址：_____________
法定(委托)代理人：_________________姓名_____________单位_________________住址_____________
联系电话：_____________
被申请人：_________________名称________________地址_____________
申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。
行政复议请求：____________
事实和理由：____________
此致
__________________(行政复议机关全称)
申请人：_________________(签名或盖章)
_________年____月____日
附：_________________1.申请书副本份；
2.有关材料份；
3.证据目录清单及相关证据。
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