被上诉人：_________________ 性别：______ 民族：______ 出生日期：_________________ 文化程度：________ 电话：_________________
工作单位：__________________________________
住址：__________________________________
上诉人不服 人民法院________年________月________日作出的(________)________刑________字第________号刑事附带民事判决，依法提出上诉。
上诉请求：____________
撤销(________)________刑________字第________号刑事附带民事判决，依法改判(发回重审)。
上诉事实及理由：____________
综上所述，原审法院 ，严重影响了审判的公正性，为维护上诉人的合法权益，根据刑事诉讼法_____条之规定，
请求撤销原判，发回原审人民法院重新审判(依法改判)。
此致
__________人民法院
上诉人：__________
________年________月________日
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