申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________
住址：_____________
法定(委托)代理人：_________________姓名_____________单位_________________住址_____________
联系电话：_____________
被申请人：_________________名称________________地址_____________
申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。
行政复议请求：_____________
事实和理由：________________
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名)
_______年_______月_______日
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