__________监狱：____________
服刑人员_______________，服刑前家住__________街道__________路__________号，共有家庭成员________人，其中老人_____人，未成年人_____人，年总收入________元，确为贫困户。
特此证明。
__________街道办事处__________居委会
________年________月________日
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