委托单位:_________________
法定代表人:_________________职务:_________________
受委托人:_________________姓名:_________________工作单位:_________________
职务:_________________电话:_________________
姓名:_________________工作单位:_________________
现委托上列受委托人在我单位与纠纷一案中,作为我单位的诉讼(审)代理人。
代理人的代理权限为:_________________全权代理,并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求,协商和解,提起反诉,签收诉讼文书。
代理人的代理权限为:_________________一般代理,并特别授权收诉讼文书。
委托单位:_________________(章)
法定代表人:_________________
受托人:_________________
年月日
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