姓名：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。
被申请人：_________________
法定代表(或主要负责人)：________职业：_________住所：_____________________，联系电话_____________。
请求事项：____________
事实和理由：____________
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
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