申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。
被申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。
请求事项：____________
________________
事实与理由：____________
___________________
_________________
此致
________________人民法院
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
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