上诉人：_______________(刑事案件被告人、刑事自诉案件自诉人、刑事附带民事案件原告人或被告人)
(姓名、性别、出生年______月______日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况)
被上诉人：_______________(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉则不列被上诉人)
(姓名等基本情况)
上诉人因_______________一案，不服(高法1988年解释上诉状应写明上诉人收到裁判文书的时间，宜写在此处——华氏注)_______________人民法院__________年_____月_____日()字第__________号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求
(具体的上诉请求)
上诉理由
(对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据)
此致
_________________人民法院
上诉人：_______________
代书人：_______________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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