申请人：_________________，女，汉族，__________年__________月__________日出生，________________，身份证号码_____________。
被申请人：________________。
住所地：________________
法定代表人：______________。
仲裁请求：_________________
1.裁决解除申请人与被申请人于__________年__________月__________日签订的《房屋租赁居间合同》；
2.裁决被申请人立即腾退房屋并交还给申请人；
3.裁决被申请人向申请人支付自__________年__________月__________日至被申请人交还房屋之日期间的租金__________元(暂计算半个月)；
4.本案仲裁费用由被申请人承担。
此致
___________劳动仲裁委员会
申请人：________________
___________年_______月_____日
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